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ご予約日 ※○月○日（当日のご予約はお電話にてお願いします）※必須
ご希望時間　〇時〇分 ※スタート時間の幅を一時間以上お取りください。※必須
～　〇時〇分スタート※必須
ご希望のコース※必須	90分 120分 180分
ご希望の女の子 ※タイプや特徴でのご希望でも承ります。
ご利用場所 ※ご予定のエリア（新宿、赤坂、渋谷など）をご入力下さい。
詳細 ※ホテルの場合はホテル名と最寄り駅、ご自宅の場合はご住所をご記入下さい。
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